SARKOİDOZ
| 
Author: Etyolojisi bilinmeyen granülomatöz bir multi sistem hastalıktır. Avrupada akciğer grafisi ile yapılan taramalarda % 30-60 asemptomatik bulunmuştur.
Löfgren sendromu: Bilateral hiler adenopati + poliartrit + eritema nodosum + üveit
Ateş, bitkinlik, artralji, hepatomegali ve yaygın lenf nodu tutulumu ile beraberdir
EPİDEMİYOLOJİ
Avrupada 10-60/100,000
Kuzey Amerikada 3-47/100,000
%80’i 20-50 yaş arasında görülür
Kadınlar > erkekler
Etnik gruplara göre klinik bulgular da farklı
Löfgren sendromu iskandinav kökenliler arasında
lupus pernio afrika kökenliler arasında
kardiak sarkoidoz japonlarda
EPİDEMİYOLOJİ II
HLA ile ilişki konusunda net bir sonuç yok
Çevresel faktörler önemli:
Baharda daha fazla
Zaman ve yer gruplanması
Bazı mesleklerde daha sık (sağlık çalışanları)
Bulaşıcı mı?: kemik iliği ve kalp transplantasyonu yapılan iki vakada görülmüş
Otoimmün bir hastalık çünkü:
Diğer otoimmün hastalıklarla beraber
ANA, RF, hipergamaglobulinemi ve immün kompleksler var
PATOGENEZ
Non-kazeifiye granulomlar:
Merkezde: Antijen, makrofaj, CD4 lenfositler ve epiteloid histiositler tarafından kuşatılmış; çok nükleuslu dev hücreler var
Periferde CD4 ve CD8
Zamanla sellüler granulomlar inaktif fibrotik şekiller olan asellüler, hyalinize silüetler haline dönüşür
Bronkoalveoler CD4 artması Ú hücresel immün yanıtların aktivasyonu
periferik kanda lenfopeni ve anerji Ù immün supresyon
PATOGENEZ II
Kanda gama/delta T hücre oranı artmıştır (CD4+ azalmasına bağlı)
TCR değişken bölgesi oligoklonal özellikte Ú öyleyse yanıt Ag tarafından başlatılıyor
Hastaların % 50’sinde spontan remisyon olmaktadır
Remisyona giren hastaların BAL makrofajları girmeyenlerinkine göre daha fazla TGF-beta salgılamaktadır
KLİNİK BELİRTİLER: Pulmoner sarkoidoz
En sık: nefes darlığı ve kuru öksürük
Balgam ve hemoptizi: ilerlemiş fibrokistik hastalıkta
Akc krepitasyon %20
Parmakta çomaklaşma nadir
Pulm hipertansiyon / korpulmonale %1-4
Akciğer grafisi %90 anormal
Sarkoidozun dönemleri
ve ilk başvuruda görülme sıklığı
0: Normal grafi: % 5-10 oranında ekstratorasik sarkoidozda görülür
I: Bilateral hiler adenopati: % 40-50
II: Bilateral hiler adenopati + interstisyel infiltratlar: % 20-30
III: Yalnızca nonfibrotik interstisyel infiltratlar: % 10-20
IV: Fibrokistik interstisyel akciğer hastalığı: Kötü prognozu gösterir.
Diğer radyolojik görünümler
Miçetomalar = mobil fungus topları: fibrokistik sarkoidozda, daha önce oluşan kistik boşluklarda gelişir
Daha seyrek raslanan diğer görünümler:
büyük keskin sınırlı nodüler infiltratlar
milier görünüm
alveolar sarkoidoz olarak adlandırılan hava bronkogramı veren parça şeklinde hava dansitesi konsolidasyonları olabilir
Pulm bulgular
Radyolojik ayırıcı tanıda:
Wegener granulomatozu
Malignansiler
Mikobakteriel enfeksiyonlar
Fungal enfeksiyonlar
Tomografi: lenfadenopati ve pulmoner infiltratlar için daha duyarlı
Akciğer fonksiyon testleri ile grafiler arasında korelasyon yoktur
Solunum fonksiyon testleri
Dönem I’de % 80 normal
Pulmoner infiltratlar döneminde % 40-70 oranında restriktif değişiklikler:
FVC
FEV1
DLco
Obstrüktif değişiklikler: % 30-50 (bilhassa ileri fibrokistik sarkoidozda)
Bronşial hiperreaktivite artışı
Üst solunum yolları
% 5-10 oranında tutulur
Nazal konjesyon
Epistaksis
Anosmia
Rhinorrhea
Nazal septum perforasyonu
semer burun
damak perforasyonu
Sinüzit
Laringeal sarkoidoz: % 1-5
Seste kabalaşma (disfoni)
Disfaji
Dispne
Stridor ve akut solunum yetmezliği olabilir (nadiren)
Oküler sarkoidoz
Unilateral veya bilateral ant. üveit
Kronik sarkoidozda % 20 kronik üveit
Diğer göz bulguları:
Posterior üveit
Granulomatöz konjonktivit
Korioretinit
Körlükle sonlanabilen optik nörit
Kütanöz sarkoidoz
Eritema nodozum (Löfgren sendromunun bir komponenti): Saç çizgisi, gözkapakları, kulak, burun, ağız, kol ve bacakların ekstansör yüzlerinde
Lupus pernio menekşe renkli plak ve nodüller:
malar bölgeler ve göz çevresinde
kalıcı izler bırakır
Kardiak sarkoidoz
% 5
Tam kalp bloğu
Ventriküler aritmiler
Dal blokları
Ani ölüm
Kardiyomyopati
Supraventriküler aritmiler
Valvüler disfonksiyon
Hepatik sarkoidoz
Ateş, hassas hepatomegali ve kaşıntı vardır
GGT ve alkalen fosfataz beraberce ALT, AST ve bilurubine göre daha çok yükselir
Hepatik sarkoidoz tablosu primer bilier siroza benzer ama antimitokondrial antikora raslanmaz
Eklemlerde sarkoidoz
Artralji sık
Akut, gezici, hareketi kısıtlayan poliartrit (ayak bileği, ayak, diz ve el bilekleri)
Birkaç hafta veya ay sürer
Devamlı artrit kronik sarkoidozlu hastaların %5’inde görülür
Eklem grafilerinde zımba deliği gibi lezyonların yanında kistik değişiklikler gözlenir
Nörosarkoidoz
%5
En sık tek veya iki taraflı Bell paralizisi
daha az oranda: glossofaringeal, oditör, okülomotor ve trigeminal sinir felci… Paralizi kendiliğinden veya steroid ile düzelebilir
Optik nörit bulanık görme, görme alanı defektleri ve körlük
Kafa içi kitle lezyonları
Omurilik bası sendromu (nadir) paraparezi ve hemiparezi
Periferik nöropati (% 15): mononöritis multipleks veya duyusal nöropati
Nörosarkoidoz
Aseptik menenjit
Hidrosefali
Hipotalamik ve hipofizer fonksiyon bozuklukları
Bunların sonucunda
Epilepsi
Başağrısı
Mental değişiklikler
Konfüzyon
Diabet insipid
Eksokrin bezlerde sarkoidoz
Parotid ve lakrimal bezlerin büyümesi ile birlikte sikka sendromu
Heerfordt sendromu:
Ateş
Parotid ve lakrimal bezlerin büyümesi
Üveit
Bilateral hiler adenopati
Akut sarkoidozun seyrek görülen bu tablosu kranial nöropatiler ve bilhassa fasial paralizi ile birlikte olabilir
Sarkoidozda hematolojik bulgular
Periferik lenfadenopati % 20-30 ilk bulgu
Devamlı lenfadenopati % 10
Splenomegali % 5 (genellikle hepatomegali ile daha az oranda hiperkalsemi ile birlikte)
Poliklonal hipergamaglobulinemi % 25
Sarkoid myopati ve Diğer bulgular
Sarkoid myopati:
Nadirdir
Bazen polimyozit tablosu (enzim yüksekliği, proksimal adale güçsüzlüğü)
Adalelerde granülomlar oluşabilir
Diğer bulgular:
Hiperkalsemi (% 2-5): Granulomalardaki epiteloid hücreler ve makrofajların inaktif D vitaminini aktif hale (1,25-dihidroksi vitamin D3) çevirmesine bağlı olarak
Daha sık oranda hiperkalsüri görülür nefrokalsinosis ve böbrek yetmezliği
TANI
Klinik tablo + biyopside kazeifiye olmayan granulomların görülmesi ve diğer durumların ekarte edilmesi:
Tbc
Fungal enfeksiyonlar
Lenfoma
Kronik berilyum hastalığı
Hipersensitivite pnömoniti
Wegener granulomatozu
Biyopsi en kolay ulaşılabilen bölgeden:
Cilt nodülü
Yüzeyel lenf nodu
Lakrimal bez
Nazal mukoza
Konjonktiva
Minör tükrük bezleri)
TANI
Karaciğer ve kemik iliği biyopsisi nonspesifiktir ve ancak diğer tanılar ekarte edildikten sonra tanıyı desteklemek amacıyla yapılabilir
Röntgen (+) ise fiberoptik bronkoskop ile biyopsinin verimi yüksek (% 80-90)
Lenfoma ve intratorasik malignansilerin ekarte edilemediği durumlarda: mediastinoskopik, torakoskopik veya açık akciğer biyopsisi
TANI
Tanısal araştırmalar pulmoner ve ekstrapulmoner tutulumu gösteren testlerle başlatılır
Thallium 201: granulomatöz tutulumun bulunduğu bölgelerde azalmış radyoaktivite
Ekokardiografi
Holter
Endomyokardial biyopsi % 20-30 pozitif
SSS sarkoidozu
Santral sinir sistemi sarkoidozunda periventriküler ve leptomeningeal tutulum (gadolinium enhanced MRI)
Beyin omurilik sıvısında lenfositik pleositoz ve protein artışı
mantar, tbc ve malignan (lenfoma) ayırdedilmeli
Nadiren beyin biyopsisi diğer hastalıkları ekarte edebilmek için gerekebilir
Periferi nöropati ve myopati durumunda EMG ve sinir ileti hızları gerekebilir.
TANI: BAL
Tanı için ipuçları verebilir:
Sigara içmeyenlerde% 90’ında CD4+ oranı artar
(Sağlıklı kişilerde 2 0lan CD4/CD8 oranı hastalarda 3-10)
Viral enfeksiyonlar, hipersensitivite pnömoniti ve pek çok ilaç reaksiyonunda CD8+ lenfositler artar
Serum ACE düzeyleri
Aktif olan olgularda % 40-90 oranında yüksek
Diğer ACE yüksekliği durumları:
Granülomatöz:
kronik berilyum hastalığı
fungal enfeksiyonlar
mikobakteriel enfeksiyonlar
nongranülomatöz hastalıklarda:
Gaucher hastalığı
Hipertiroidizm
Siroz
diabetes mellitus
Hodgkin hastalığı
Gallium-67 sintigrafisinde
Aktif hastalarda akciğer ve mediastinal lenf nodlarında radyoaktif tutulum artmıştır (nonspesifik bir bulgu)
Hastalığın gidişi farklılıklar gösterir
% 50-65 spontan remisyona girer
Akciğer grafisine göre spontan remisyon oranları:
Dönem I % 50-80
Dönem II % 30-60
Dönem III % 20-30
Dönem IV’ te % 5’ten az
Semptomatik ve şiddetli olan ekstrapulmoner tutulumda spontan remisyon olasılığı az
lupus pernio, kemik tutulumu, nefrokalsinoz ve hepatosplenomegalisi olan vakalar nadiren remisyona girer
TEDAVİ: Steroidler
1st-line
Pulmoner ve ekstrapulmoner bulgularda hızla rahatlama sağlar
Hafif olgularda remisyon beklentisi nedeniyle steroidler geciktirilir
Klinik araştırmalarla kesinleşmiş bir steroid dozu henüz yoktur: Genellikle 2-4 hafta 30-40 mg/gün prednizon kullanılıp birkaç ayda azaltılarak 5-15 mg’lık idame dozuna düşülür
Tedavi 8-12 ay sürmelidir… relaps gösteren olgularda yıllarca sürebilir
İnhale steroidler solunum semptomlarını rahatlatabilir fakat ilacın sistemik kullanımının yerini alamaz.
TEDAVİ: Diğer ilaçlar
Methotrexate: steroidlere yanıt alınamayan olgularda… haftalık 10-20 mg… Hepatotoksisite, oportünistik infeksiyonlar, kemik iliği supresyonu ve pulmoner toksisite
Azathioprine: steroidlere yanıt vermeyen olgularda tekbaşına veya mtx’e ilave olarak… 100-200 mg/gün… Kemik iliği supresyonu, gastrointestinal yakınmalar, deri döküntüleri, artralji ve muhtemelen malignansi risk artışı
Ağır olgularda (nörosarkoidoz):
Chlorambucil
Cyclophosphamid
Cyclosporin
Tek başına veya steroidlerle birlikte pentoxifylline (günde 3-4 kez 400 mg)
thalidomide (gece yatmadan önce 100-200 mg)
Özel durumlarda tedavi
Löfgren send:
konstitüsyonel semptomlar ve artralji için NSAID
daha ileri durumlarda steroidler kullanılır; İlaçlara yanıt çok iyidir
Mukokütanöz hastalıkta (lupus pernio, nasal, sinüs ve laringeal hastalık) antimalarial ilaçlar (hidroksiklorokin ve klorokin) ilk tercih …Yanıt oranı % 40-50… 2-3 ay gecikir…
Hidroksiklorokin 200-400 mg/gün (iki ayrı dozda)
Klorokin 6’şar aylık ilaç ve ara verme periodları şeklinde 250 mg/gün dozunda kullanılır.
Anterior üveit lokal steroid ile… posterior üveit, chorioretinit ve optik nörit oral veya intravenöz kortikosteroidler
Özel durumlarda tedavi
Kardiak sarkoidozda
antiaritmik ilaçlar
plante edilebilen defibrilatörler veya pacemaker’lar
kalp yetmezliği için diüretik ve afterload’u azaltan ajanlar
Steroid başlangıç ve idame dozu daha yüksek tutulabilir
Nörosarkoidoz: steroidler daha yüksek dozlarda (60-80 mg/gün) veya pulse tedavisi şeklinde… Genellikle kronik tedavi gerektirir.
Devamlı yüksek KCFT: düşük dozda steroid tedavisi (siroza gidişi engellemek için).
Hiperkalsemi nefrokalsinosis veya akut hiperkalsemik kriz: düşük doz prednizon, klorokin, hidroksiklorokin ve ketokonazol
Son aramalar:
