Archive for the ‘Sağlığımız’ Category

Tedavi

Tedavinin amacı:

Semptomları kontrol etmek ve progresyonu önlemek

Tedavi ilkeleri:

1.Predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması Read the rest of this entry »

Laboratuvar

nLökositoz

nYüksek sedimantasyon hızı

nNormokrom normositer anemi

nBalgamda bol nötrofillerle birlikte bakteri

(izole edilen m.o:H.İnfluenza,S.pneumoniae, Read the rest of this entry »

ŸSemptomlar

Öksürük (%90)

ŸBalgam (Aylar-yıllar boyu süren günlük mukopürülan, yapışkan  balgam) (%76)

ŸDispne (%72)

ŸHemoptizi (%56)

ŸPlöritik göğüs ağrısı (%46)

ŸHalsizlik

ŸKilo kaybı Read the rest of this entry »

Silendirik (tubuler) bronşektazi

nBronşların proksimalden distale aynı çapta genişlemesi ve distalde geniş

olarak sonlanmasıyla karekterizedir.

Read the rest of this entry »

Bronşektazi Antibiyotik öncesi dönemde tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu  sık rastlanan bir hastalık’dı.

Bu nedenle yoğun akciğer rezeksiyonları uygulandı.

Bugün Amerika ve Avrupa’da  bronşektazi için önemli vakalar kistik fibrozis hastalarıdır. Read the rest of this entry »

a.Enfeksiyonlar. Kan ürünlerinde agresif testler oluşturulmasına rağmen, bağışlanmış ünitelerde 1/34.000 oranında rezidüel enfeksiyon barınması nedeniyle bulaşıcı ajanların yayılması halen homolog kan transfüzyonlarında büyük sorundur. Hepatit C ve hepatit B tüm risklerin %88’den oluşturduğu kabul edilmektedir, bunlarda bağışlanmış kanların tüm testleri geçe oranı sırasıyla 1/100.000 ve 1/60.000 dır.  HIV-1’in bulaşma riski yaklaşık 1/500.000 ve human T-cell lenfoma virüsü için 1/600.000’den azdır. Bununla birlikte yeni tarama prosedürlerinin gelecekte riskleri %27-72 oranında azaltacakları hesaplanmaktadır. CMV bulaşı  CMV negatif immun olarak uyarılmış hastalarda risktir ve lökosit tutucu filtreler veya CMV negatif kan ürünleri kullanarak azaltılabilir. Bakteri ve endotoksinler kan ürünleriyle verilebilir, özellikle bunlar uzun süre depolanabilir. Nadiren de olsa parazitik enfeksiyonlar(malaria chagas hastalığı, brusella, sifilis) kan ürünleriyle bulaştırılabilir.

b.İmmun reaksiyonlar

1. 1. Akut hemolitik reaksiyonları alıcı antikorlarının transfüze edilmiş RBC antijenlerinin reaksiyonundan kaynaklanır. Bu reaksiyon intravasküler hemoliz üretir ve genellikle ABO ve Rh uyuşmazlığından oluşur. Başlangıçta, semptom uyarılmış hastadır, aşırı kıpırdanma, anksiyete, flashing, göğüs ve sırt ağrısı, taşipne, taşikardi ve bulantıyı içerebilir. Bu semptomları şok ve hemoglobinüriye bağlı böbrek yetmezliği takip eder. Bilinci kapalı veya anestezi altındaki hastalarda transfüzyon reaksiyonunun ilk bulgusu insizyonlardan yaygın kanama veya mukoz menbranlardan sızma olabilir. Transfüzyon reaksiyonundan şüphelenildiğinde, infüzyon acilen sonlandırılmalı ve tüm intravenöz tüpler değiştirilmelidir. Verici ünite ve alıcı değerlendirmelerinin çek edilmeye ihtiyacı vardır. Çünkü günümüzde ABO reaksiyonlarının çoğu bürosal hatalardan kaynaklanmaktadır.  Alıcı serum ile verici ünitenin kalanıyla cross-match tekrar değerlendirilmelidir. Plazma hemoglobiniyle birlikte serum bilirubini ve kan koagulasyon parametreleri değerlendirilmelidir. Tedavi intravasküler volüm sürdürülmesi, ihtiyaç duyulan hemodinamik desteğin verilmesi ve renal fonksiyonlarının korunmasıdır. İdrar atılımı gerekiyorsa, volüm resusitasyonu, diüretikler,ve mannitol kullanarak 100 mL/saatin üstünde tutulmalıdır. İntravenöz sıvıların içine sodyum bikarbonat ekleyerek (%7.5’luk sodyum bikarbonattan 2-3 ampul 1000 mL %5 dekstrozun sudaki solüsyonuna) idrar pH’sının 7.5’un üstünde tutularak alkalizasyonu hemoglobinin renal tüplerde çökmesinin korunmasında yardımcı olur.
2. 2. Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları alıcının saldığı antikorların antijenlere verdiği cevabın sonucudur. Başlangıçta transfüze edilen RBClerin ömrü normaldir fakat 1-25 gün sonra RBCler hızla yıkılırlar. Hemoglobinin düşmesi ve bilirubinin artması bu teşhisi düşündürür. Spesifik tedavi nadiren gereklidir ancak akut hemolitik reaksiyon gibi ciddi vakalar volüm desteği ve idrar atılımının idamesiyle tedavi edilmelidir.
3. 3. Nonhemolitik immun transfüzyon reaksiyonları genellikle transfüze edilmiş WBC, plateletler veya plazma antijenlerine olan reaksiyonların bir sonucudur. Ateş, üşüme, ürtiker, pururitis,ve solunum sıkıntısı bu reaksiyonların bir sonucudur. Özel kontrendikasyonu olmadığı sürece, bu reaksiyondan kaçınmak için hastaların çoğu transfüzyondan önce asetaminofen ve difenhidramin ile tedavi edilmelidir. Antikorlu hastalarda WBCler filtrelerle tutularak RBCler verilebilir. IgA eksikliği olan hastalarda IgA’ya karşı antikor oluşturabilir ve IgA içeren kan transfüzyonuna karşı ciddi bir anaflaktik reaksiyon oluşturabilir. Bu hastalara IgA olmayan kan veya yıkanmış eritrositler verilmelidir. Nonhemolitik reaksiyonlara için semptomatik tedavi asetaminofen ve difenhidramin (25-50 mg p.o veya i.v), epinefrin, ve glikokortikoid tedavisidir. Meperidin (25-100 mg) özelikle transfüzyon reaksiyonlarıyla birlikte olan üşüme titreme yardımcıdır. Ciddi reaksiyonları olduğu gözlenene hastalarda gelecekteki transfüzyonlardan önce asetaminofen, difenhidramin ve hidrokortizonla (100-150 mg i.v) proflaksi yapılmalıdır.
4. 4. Nonkardiojenik pulmoner ödem dönör ünitesinde oluşan antilökosit antikorların bir sonucudur. Bu durum geçicidir ve destek tedavsi yeterlidir.
5. 5. GVHD (Greft vs. Host reaksiyonu) immun olarak uyarılmış veya HLA- aile öyküsü olan  alıcılarda immunokomplement T hücrelerinin transfüzyonundan sonra oluşur. GVHD raş, yükselmiş karaciğer fonksiyon testleri, ve pansitopeniyle kendini gösterir ve %80’den fazla mortaliteyle birliktedir. İmmunokomplament hastalarının birinci derece akrabalardan alınmış donör kanının ve immun olarak uyarılmış hastalar için tüm kanların ışınlanması bu komplikasyondan korur.

c. Volüm yüklenmesi kötü kardiyak ve renal fonksiyonları olan hastalarda kan transfüzyonundan sonra oluşabilir. Völüm dengesinin dikkatli monitörizasyonu ve diüretik tedavinin uygun verilmesi bu komplikasyon riskinin azaltabilir.

d. Massif transfüzyon 24 saatten az bir sürede hastanın normal kan völümünden daha fazla kan ürünü transfüzyonu olarak tanımlanır. Daha az volüm veya transfüzyon oranıyla karşılaşılmayan bir çok komplikasyon yaratır.

1. Koagülopati koagulasyon faktörlerinin ve plateletlerin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Platelet transfüzyonu, TDP veya kriyopresipitat ampirik olarak değil klinik durum ve laboratuar değerlere göre verilmelidir.
2. Hipotermi soğuk kan ürünlerinin massif volümde resüsitasyonundan kaynaklanır fakat kan ısıtıcıları kullanılarak korunulabilir. Hipotermi kardiyak disritmileri ve koagulopatiyi uyarabilir.
3. Sitrat toksisitesi hepatik disfonksiyonlu hastalarda massif transfüzyon sonrası gelişebilir. Hipokalsemi 10mL %10’luk kalsiyum glukonatın intravenöz olarak verilmesiyle tedavi edilebilir.
4. Elektrolit anormallikleri hiperkalemi ve asidozu içerir, özellikle daha önce hiperkalemisi olan hastalarda massif transfüzyon sonrası nadiren görülürler.

• Massif kan transfüzyonu ve bu transfüzyonun trombositten fakir kanla yerine konması sonucunda oluşan trombositopenide
• Kalitatif trombositopeni veya uygunsuz ürünler sonucunda oluşan trobositopenilerde
• Trombositopeniye bağlı kanamalarda
• Trombositopenik hastaların cerrahiye hazılanmasında endikedir.

Süren hemorajilerde ve majör operasyonlardan önce platelet sayısının 100.000/µL’den daha fazla olması sağlanmalıdır; bununla birlikte platelet fonksiyonları normalse platelet sayısının 50.000/µL2den fazla olması minör cerrahi prosedürler için yeterlidir. Ciddi tronbositopenili hastalarda, spontan kanamaları engellemek için platelet sayısını 10.000µL civarında sürdürülmelidir. Bir adet trombosit süspansiyonu Trombosit sayısını yaklaşık 5-10.000 artırır. Hazırlanmış preperat 120 saat içinde verilmelidir. Tromobosit ürünlerinin enfeksiyon taşımaları ve alerjik reaksiyon oluşturma insidansları tam kan preparatlarına eşittir. Trombosit süspansiyonları az da olsa eritrosit içerdiklerinden ABO grup uygunluğu aranmaktadır.

1. a. Uygulama. Rastlantısal donör plateletleri rutin olarak kullanılır, fakat uzun süre plateler replasmanına ihtiyaç duyan hastalarda ve bunlar platelet transfüzyonuna refraktörse tek donör transfüzyonları platelet sayısını arttırmada çok daha efektif olabilir. Genel olarak rastlantısal donör plateletlerinin ‘6 paket’i veya tek donör plateletlerinin 1 ünitesi platelet sayısını 30.000-60.000/µL kadar arttırır.
2. b. Platelet transfüzyonlarına spesifik komplikasyonlar

1. Alloimmunizasyon Uzun süre platelet transfüzyonu yapılan hastaların %50-75’inde oluşur ve platelet transfüzyonu sonrası platelet sayısının önemli ölçüde artmasında bozukluk olarak kendini gösterir. Tek donör plateletleri rastlantısal donör platelet ürünlerine göre daha iyi sonuç verebilirler. Uzun süre platelet tedavi ihtiyacı varmış gibi görünen hastalarda, HLA’ sı karşılaştırılmış tek donör plateletleri alloimmunizasyon oluşmasını yavaşlatır.

2. Posttranfüzyon purpura Multipar kadınlarda ve daha önceden platelet transfüzyonu yapılmış kişilerde platelet transfüzyonunun nadir görülen komplikasyonudur.Bu genellikle alıcı antibodylerinin platelet antijeni Pl^A1 karşı reaksiyonundan kaynaklanır. Bu durum platelet transfüzyonundan 7-10 gün sonra ağır tronbositopeni, purpura, ve kanama gelişmesiyle ortaya çıkar. Fatal kanama olabilir. Plazmaferez ve immmunoglobiln tedavisi platelet düzeyinin artırır. Platelet transfüzyonu inefektiftir.

1.Taze Tam Kan:

24 saatlik kanın verilmesine denir. Trombosit ve FVIII’den zengindir. Fakat nadir endikasyonu vardır. Enfeksiyon riski taşıyabilir ( testler çoğu zaman 24 saate yetiştirilemez.).

2.Depolanmış Tam kan:

Günümüzde bu tedavi nadiren gereklidir ve nadiren uygulanır. Yeni koruyucu maddelerle kan yaklaşık 40 gün saklanabilir. Eritrositlerin yaklaşık % 70’i 24 saat süreyle alıcının kanında dolaşabilir ve canlılıklarını korurlar. Depolanma sırasında kanın inrasellüler ATP ve 2,3 difosfogliserat (2,3 DPG) içeriğinde azalma oluşur ve buda O₂ hemoglobinde ayrılmasını zorlaştırdığından kanın O2 taşıma kapasitesini azaltır. Depolanmış kan trombositlerden fakirdir. Tüm trombositler saklanmadan yaklaşık 24 saat sonra canlılıklarını kaybederler. Bununla birlikte pıhtılaşma faktörleri olan FII, VII, IX, ve XI depolanmış kanda stabil olarak dururlar. 21 gün içinde kan PH’sı 7 den 6.68’e laktik asid 20’den 150 mg / dL çıkar. K konsantrasyonu 32 mEq, ve amonyak konsantrasyonu 50’den 680 mg ulaşır. Tam kan yeni oluşmuş hemorajilerde (ör. GI kanama, majör cerrahi veya travma) kan volümü replasmanı için kullanılabilir.

3.Eritrosit suspansiyonu (RBC)

Klinik durumların hemen hemen tümü için iyi bir seçenektir. Plazmanın yaklaşık tümü alınır ve eritrositler konsantre halde korunur. Bu durum plazmaya bağlı reaksonları oldukça azaltır ancak tam olarak elimine etmez. Ayrıca sodyum, potasyum, laktik asid ve sitrat verilmesini azaltır. RBC transfüzyonu anemi tedavisi veya aneminin düşürdüğü kanın oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için kullanılır. Rutin olarak 7-8 mg/dL’lik hemoglobin düzeyi normovolemik hastalarda doku oksijenasyonu için yeterlidir. Bununla birlikte tedavi, hastanın yaşı, hastanın pulmoner ve kardiyovasküler durumu, gerekli olan transfüzyon tipi (ör. Homologmu, otologmu) ve sonraki kan kaybı beklentisi temelinde özelleştirilmelidir. Folat, vitamin B12,ve demir eksikliği gibi düzeltilebilir anemi sebepleri, bu hastaların kan transfüzyonu gerektirmemesi nedeniyle ortaya konmalıdır. Kronik anemiler özellikle renal hastalıklara bağlı anemiler eritropoetin (50-100 ünite/kg ,haftada üç kez) ile tedavi edilmelidir.

Cerrahi hastalarda kan transfüzyonunun ana endikasyonu kan volümünün replase edilmesidir. Kanama gibi hızla gelişen durumlarda kan volümünün doğru tahmin edilmesi güçtür. Çünkü normal kan değeri kişiye göre değişebilir. Bununla birlikte hemotokrit ve hemoglobin değerleri bize güçlü bir fikir verir.

Transfüzyon için endikasyon medikal yazılımlarda not edilmelidir. Transfüzyon tedavisinin risk ve yararı her durumda dikkatlice göz önünde bulundurulmalıdır. Mümkünse kan ürünleri uygulamalarından önce izin belgesi de düzenlenmelidir.

Kan transfüzyonu gerektirecekmiş gibi görünen elektif operasyonlardan önce olabilecek opsiyonlar (ör otolog veya kan için direkt bağışlar) bu prosedürler için izin alınmalı ve hasta bilgilendirilmelidir. Otolog transfüzyon için ameliyat öncesi hemoglobin değeri 11 gr/dl üzerinde olan hastalardan ilk kan ameliyattan 40 gün önce, son kan ameliyattan 3 gün önce alınarak saklanabilir.

Transfüzyon reaksiyonlarını azaltmak için kan transfüzyondan önce test edilmek zorundadır. ABO, Rh ve RBC panel antijenleri için alıcı serumunda görülen antikorlar,  kan tipi ve tarama testleri yapılmalıdır. Vericideki RBC antijenleri ile alıcı serumunda antikor reaksiyonunu çek etmek için her ünite cross-match edilmelidir.

Acil durumlarda kan transfüzyonu cross-match için gerekli olan 30 dakikadan daha acil olabilir. Bu durumda reaktif antikorlar için taranmış O/Rh negatif kan tipi verilir. Kan tiplemesinden sonra spesifik tip kan verilir. Bu hastalar transfüzyon reaksiyonları için tam olarak monitörize edilmelidir ve transfüzyon reaksiyonu oluşursa transfüzyon acil olarak kesilmelidir.Eğer alıcı yaşlı bir erkekse ve daha önce hiç kan transfüze edilmemişse bir kereye mahsus olarak ancak acil durumda Rh (+) kan verilebilir. Rh (-) bir kadına daima Rh (-) kan verilmelidir (özellikle kadının çocuk doğurma potansiyeli varsa). Acil kan transfüzyonları O Rh (-) kanla yapılabilir. Ancak 4 Ü’yi geçmemelidir. 4Ü geçilirse hemolitik reaksiyon oluşma sansı çok yükselir.

1. Volüm kaybının yerine konulması

Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonunun en sık endikasyonudur. Kan kaybının tahmininde hemotokrit değerinin ölçülmesi sıkça kullanılır. Normal bir erişkinde yaklaşık 1000 ml kan kaybı ile hemotokrit düşüşü ilk saatte %3, 24 saatte %5, 48 saatte %6, 72 saatte ise %8 olmaktadır. Kanamanın süresi ve miktarı semptom ve bulguların ortaya çıkmasında anlamlıdır. Kan hacminin %15-30 nun kaybı ile taşikardi, kan basıncında azalma görülürken, %30-40 kan kaybında taşikardi, takipne, hipotansiyon, oligoüri ve bilinç değişiklikleri meydana gelir.

Kan kaybının karşılanmasında elektrolit solüsyonları kullanıldığında interstisyel alana hızlı geçiş olacağı için kaybın 3-4 katı sıvı kullanılması gerekir. Bu nedenle kan kayıplarının yerine konmasında kristaloidlerle beraber eritrosit süspansiyonları beraber kullanılmalıdır.

2. Oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi

Kural olarak hastaların preoperatif dönemde hemoglobin değerleri 10gr/dl, hemotokrit değerleri %30 olması gerekmektedir. Bunun altında olan değerler düzeltilir. Ancak kronik anemili hastalar hemoglobin düşüklüğüne adapte olmuşlardır ve hemoglobin değeri 7 gr/dl nin altına düşmeden anlamlı değişiklikler ortaya çıkmamaktadır. Hastalar bu durumu tolere edebilmektedir. Hemoglobin değerini 10gr/dl düzeyine kadar düşüren kanamalarda sadece dextran veya ringer laktat solüsyonu verilmesi ile oksijen taşıma kapasitesinde çok aza değişiklik olmaktadır.

3. Pıhtılaşma faktörlerinin verilmesi

Bilinen faktör eksiklikleri için pıhtılaşma faktörleri, Trombosit eksikliği veya defektlerinde Trombosit süspansiyonları kullanılır.