Türk Medikal | Medikal Ürünler

Archive for the ‘Romatoloji’ Category

Etyolojisi bilinmeyen granülomatöz bir multi sistem hastalıktır. Avrupada akciğer grafisi ile yapılan taramalarda % 30-60 asemptomatik bulunmuştur.

Löfgren sendromu: Bilateral hiler adenopati + poliartrit + eritema nodosum + üveit

Ateş, bitkinlik, artralji, hepatomegali ve yaygın lenf nodu tutulumu ile beraberdir

EPİDEMİYOLOJİ

Avrupada 10-60/100,000

Kuzey Amerikada 3-47/100,000

%80’i 20-50 yaş arasında görülür

Kadınlar > erkekler

Etnik gruplara göre klinik bulgular da farklı

Löfgren sendromu iskandinav kökenliler arasında

lupus pernio afrika kökenliler arasında

kardiak sarkoidoz japonlarda

EPİDEMİYOLOJİ II

HLA ile ilişki konusunda net bir sonuç yok

Çevresel faktörler önemli:

Baharda daha fazla

Zaman ve yer gruplanması

Bazı mesleklerde daha sık (sağlık çalışanları)

Bulaşıcı mı?: kemik iliği ve kalp transplantasyonu yapılan iki vakada görülmüş

Otoimmün bir hastalık çünkü:

Diğer otoimmün hastalıklarla beraber

ANA, RF, hipergamaglobulinemi ve immün kompleksler var

PATOGENEZ

Non-kazeifiye granulomlar:

Merkezde: Antijen, makrofaj, CD4 lenfositler ve epiteloid histiositler tarafından kuşatılmış; çok nükleuslu dev hücreler var

Periferde CD4 ve CD8

Zamanla sellüler granulomlar inaktif fibrotik şekiller olan  asellüler, hyalinize silüetler haline dönüşür

Bronkoalveoler CD4 artması Ú hücresel immün yanıtların aktivasyonu

periferik kanda lenfopeni ve anerji Ù immün supresyon

PATOGENEZ II

Kanda gama/delta T hücre oranı artmıştır (CD4+ azalmasına bağlı)

TCR değişken bölgesi oligoklonal özellikte Ú öyleyse yanıt Ag tarafından başlatılıyor

Hastaların % 50’sinde spontan remisyon olmaktadır

Remisyona giren hastaların BAL makrofajları girmeyenlerinkine göre daha fazla TGF-beta salgılamaktadır

KLİNİK BELİRTİLER: Pulmoner sarkoidoz

En sık: nefes darlığı ve kuru öksürük

Balgam ve hemoptizi: ilerlemiş fibrokistik hastalıkta

Akc krepitasyon %20

Parmakta çomaklaşma nadir

Pulm hipertansiyon / korpulmonale %1-4

Akciğer grafisi %90 anormal

Sarkoidozun dönemleri
ve ilk başvuruda görülme sıklığı

0:  Normal grafi: % 5-10 oranında ekstratorasik sarkoidozda görülür

I:  Bilateral hiler adenopati: % 40-50

II: Bilateral hiler adenopati + interstisyel infiltratlar: % 20-30

III: Yalnızca nonfibrotik interstisyel infiltratlar: % 10-20

IV: Fibrokistik interstisyel akciğer hastalığı: Kötü prognozu gösterir.

Diğer radyolojik görünümler

Miçetomalar = mobil fungus topları: fibrokistik sarkoidozda, daha önce oluşan kistik boşluklarda gelişir

Daha seyrek raslanan diğer görünümler:

büyük keskin sınırlı nodüler infiltratlar

milier görünüm

alveolar sarkoidoz olarak adlandırılan hava bronkogramı veren parça şeklinde hava dansitesi konsolidasyonları olabilir

Pulm bulgular

Radyolojik ayırıcı tanıda:

Wegener granulomatozu

Malignansiler

Mikobakteriel enfeksiyonlar

Fungal enfeksiyonlar

Tomografi: lenfadenopati ve pulmoner infiltratlar için daha duyarlı

Akciğer fonksiyon testleri ile grafiler arasında korelasyon yoktur

Solunum fonksiyon testleri

Dönem I’de % 80 normal

Pulmoner infiltratlar döneminde % 40-70 oranında restriktif değişiklikler:

FVC

FEV1

D_Lco

Obstrüktif değişiklikler: % 30-50 (bilhassa ileri fibrokistik sarkoidozda)

Bronşial hiperreaktivite artışı

Üst solunum yolları
% 5-10 oranında tutulur

Nazal konjesyon

Epistaksis

Anosmia

Rhinorrhea

Nazal septum perforasyonu

semer burun

damak perforasyonu

Sinüzit

Laringeal sarkoidoz: % 1-5

Seste kabalaşma (disfoni)

Disfaji

Dispne

Stridor ve akut solunum yetmezliği olabilir (nadiren)

Oküler sarkoidoz

Unilateral veya bilateral ant. üveit

Kronik sarkoidozda % 20 kronik üveit

Diğer göz bulguları:

Posterior üveit

Granulomatöz konjonktivit

Korioretinit

Körlükle sonlanabilen optik nörit

Kütanöz sarkoidoz

Eritema nodozum (Löfgren sendromunun bir komponenti): Saç çizgisi, gözkapakları, kulak, burun, ağız, kol ve bacakların ekstansör yüzlerinde

Lupus pernio menekşe renkli plak ve nodüller:

malar bölgeler ve göz çevresinde

kalıcı izler bırakır

Kardiak sarkoidoz

% 5

Tam kalp bloğu

Ventriküler aritmiler

Dal blokları

Ani ölüm

Kardiyomyopati

Supraventriküler aritmiler

Valvüler disfonksiyon

Hepatik sarkoidoz

Ateş, hassas hepatomegali ve kaşıntı vardır

GGT ve alkalen fosfataz beraberce ALT, AST ve bilurubine göre daha çok yükselir

Hepatik sarkoidoz tablosu primer bilier siroza benzer ama antimitokondrial antikora raslanmaz

Eklemlerde sarkoidoz

Artralji sık

Akut, gezici, hareketi kısıtlayan poliartrit (ayak bileği, ayak, diz ve el bilekleri)

Birkaç hafta veya ay sürer

Devamlı artrit kronik sarkoidozlu hastaların %5’inde görülür

Eklem grafilerinde zımba deliği gibi lezyonların yanında kistik değişiklikler gözlenir

Nörosarkoidoz

%5

En sık tek veya iki taraflı Bell paralizisi

daha az oranda: glossofaringeal, oditör, okülomotor ve trigeminal sinir felci… Paralizi kendiliğinden veya steroid ile düzelebilir

Optik nöritž bulanık görme, görme alanı defektleri ve körlük

Kafa içi kitle lezyonları

Omurilik bası sendromu (nadir)ž paraparezi ve hemiparezi

Periferik nöropati (% 15): mononöritis multipleks veya duyusal nöropati

Nörosarkoidoz

Aseptik menenjit

Hidrosefali

Hipotalamik ve hipofizer fonksiyon bozuklukları

Bunların sonucundaž

Epilepsi

Başağrısı

Mental değişiklikler

Konfüzyon

Diabet insipid

Eksokrin bezlerde sarkoidoz

Parotid ve lakrimal bezlerin büyümesi ile birlikte sikka sendromu

Heerfordt sendromu:

Ateş

Parotid ve lakrimal bezlerin büyümesi

Üveit

Bilateral hiler adenopati

Akut sarkoidozun seyrek görülen bu tablosu kranial nöropatiler ve bilhassa fasial paralizi ile birlikte olabilir

Sarkoidozda hematolojik bulgular

Periferik lenfadenopati % 20-30 ilk bulgu

Devamlı lenfadenopati % 10

Splenomegali % 5 (genellikle hepatomegali ile daha az oranda hiperkalsemi ile birlikte)

Poliklonal hipergamaglobulinemi % 25

Sarkoid myopati ve Diğer bulgular

Sarkoid myopati:

Nadirdir

Bazen polimyozit tablosu (enzim yüksekliği, proksimal adale güçsüzlüğü)

Adalelerde granülomlar oluşabilir

Diğer bulgular:

Hiperkalsemi (% 2-5): Granulomalardaki epiteloid hücreler ve makrofajların inaktif D vitaminini aktif hale (1,25-dihidroksi vitamin D3) çevirmesine bağlı olarak

Daha sık oranda hiperkalsüri görülür žnefrokalsinosis ve böbrek yetmezliği

TANI

Klinik tablo + biyopside kazeifiye olmayan granulomların görülmesi ve diğer durumların ekarte edilmesi:

Tbc

Fungal enfeksiyonlar

Lenfoma

Kronik berilyum hastalığı

Hipersensitivite pnömoniti

Wegener granulomatozu

Biyopsi en kolay ulaşılabilen bölgeden:

Cilt nodülü

Yüzeyel lenf nodu

Lakrimal bez

Nazal mukoza

Konjonktiva

Minör tükrük bezleri)

TANI

Karaciğer ve kemik iliği biyopsisi nonspesifiktir ve ancak diğer tanılar ekarte edildikten sonra tanıyı desteklemek amacıyla yapılabilir

Röntgen (+) ise fiberoptik bronkoskop ile biyopsinin verimi yüksek (% 80-90)

Lenfoma ve intratorasik malignansilerin ekarte edilemediği durumlarda: mediastinoskopik, torakoskopik veya açık akciğer biyopsisi

TANI

Tanısal araştırmalar pulmoner  ve ekstrapulmoner tutulumu gösteren testlerle başlatılır

Thallium 201: granulomatöz tutulumun bulunduğu bölgelerde azalmış radyoaktivite

Ekokardiografi

Holter

Endomyokardial biyopsi % 20-30 pozitif

SSS sarkoidozu

Santral sinir sistemi sarkoidozunda periventriküler ve leptomeningeal tutulum (gadolinium enhanced MRI)

Beyin omurilik sıvısında lenfositik pleositoz ve protein artışı

mantar, tbc ve malignan (lenfoma) ayırdedilmeli

Nadiren beyin biyopsisi diğer hastalıkları ekarte edebilmek için gerekebilir

Periferi nöropati ve myopati durumunda EMG ve sinir ileti hızları gerekebilir.

TANI: BAL

Tanı için ipuçları verebilir:

Sigara içmeyenlerde% 90’ında CD4+ oranı artar

(Sağlıklı kişilerde 2 0lan CD4/CD8 oranı hastalarda 3-10)

Viral enfeksiyonlar, hipersensitivite pnömoniti ve pek çok ilaç reaksiyonunda CD8+  lenfositler artar

Serum ACE düzeyleri

Aktif olan olgularda % 40-90 oranında yüksek

Diğer ACE yüksekliği durumları:

Granülomatöz:

kronik berilyum hastalığı

fungal enfeksiyonlar

mikobakteriel enfeksiyonlar

nongranülomatöz hastalıklarda:

Gaucher hastalığı

Hipertiroidizm

Siroz

diabetes mellitus

Hodgkin hastalığı

Gallium-67 sintigrafisinde

Aktif hastalarda akciğer ve mediastinal lenf nodlarında radyoaktif tutulum artmıştır (nonspesifik bir bulgu)

Hastalığın gidişi farklılıklar gösterir

% 50-65 spontan  remisyona girer

Akciğer grafisine göre spontan remisyon oranları:

Dönem I % 50-80

Dönem II % 30-60

Dönem III % 20-30

Dönem IV’ te % 5’ten az

Semptomatik ve şiddetli olan ekstrapulmoner tutulumda spontan remisyon olasılığı az

lupus pernio, kemik tutulumu, nefrokalsinoz ve hepatosplenomegalisi olan vakalar nadiren remisyona girer

TEDAVİ: Steroidler

1st-line

Pulmoner ve ekstrapulmoner bulgularda hızla rahatlama sağlar

Hafif olgularda remisyon beklentisi nedeniyle steroidler geciktirilir

Klinik araştırmalarla kesinleşmiş bir steroid dozu henüz yoktur: Genellikle 2-4 hafta 30-40 mg/gün prednizon kullanılıp birkaç ayda azaltılarak 5-15 mg’lık idame dozuna düşülür

Tedavi 8-12 ay sürmelidir… relaps gösteren olgularda yıllarca sürebilir

İnhale steroidler solunum semptomlarını rahatlatabilir fakat ilacın sistemik kullanımının yerini alamaz.

TEDAVİ: Diğer ilaçlar

Methotrexate: steroidlere yanıt alınamayan olgularda…  haftalık 10-20 mg… Hepatotoksisite, oportünistik infeksiyonlar, kemik iliği supresyonu ve pulmoner toksisite

Azathioprine: steroidlere yanıt vermeyen olgularda tekbaşına veya mtx’e ilave olarak… 100-200 mg/gün… Kemik iliği supresyonu, gastrointestinal yakınmalar, deri döküntüleri, artralji ve muhtemelen malignansi risk artışı

Ağır olgularda (nörosarkoidoz):

Chlorambucil

Cyclophosphamid

Cyclosporin

Tek başına veya steroidlerle birlikte pentoxifylline (günde 3-4 kez 400 mg)

thalidomide (gece yatmadan önce 100-200 mg)

Özel durumlarda tedavi

Löfgren send:

konstitüsyonel semptomlar ve artralji için NSAID

daha ileri durumlarda steroidler kullanılır; İlaçlara yanıt çok iyidir

Mukokütanöz hastalıkta (lupus pernio, nasal, sinüs ve laringeal hastalık) antimalarial ilaçlar (hidroksiklorokin ve klorokin) ilk tercih …Yanıt oranı % 40-50… 2-3 ay gecikir…

Hidroksiklorokin 200-400 mg/gün (iki ayrı dozda)

Klorokin 6’şar aylık ilaç ve ara verme periodları şeklinde 250 mg/gün dozunda kullanılır.

Anterior üveit lokal steroid ile… posterior üveit, chorioretinit ve optik nörit oral veya intravenöz kortikosteroidler

Özel durumlarda tedavi

Kardiak sarkoidozda

antiaritmik ilaçlar

plante edilebilen defibrilatörler veya pacemaker’lar

kalp yetmezliği için diüretik ve afterload’u azaltan ajanlar

Steroid başlangıç ve idame dozu daha yüksek tutulabilir

Nörosarkoidoz: steroidler daha yüksek dozlarda (60-80 mg/gün) veya pulse tedavisi şeklinde… Genellikle kronik tedavi gerektirir.

Devamlı yüksek KCFT: düşük dozda steroid tedavisi (siroza gidişi engellemek için).

Hiperkalsemi nefrokalsinosis veya akut hiperkalsemik kriz: düşük doz prednizon, klorokin, hidroksiklorokin ve ketokonazol

Klinik : SLE’nin her organ sistemi, pek çok değişik yolla etkilenebilmektedir.

Klinik Belirteleri :

• Sistemik ve Çeşitli
  • Ateş
  • Yorgunluk
  • Kırıklık
  • Lenfadenopati
  • Tekrarlayan spontan düşük
  • Prematüre doğum
  • Vasküler
    • Raynaud fenomeni
    • Arteriyel venöz tromboz
    • Vaskülit (her yerde)
    • Livedo retikülaris
    • Dermatolijk
      • Malar (kelebek) döküntü*
      • Diskoid lezyonlar*
      • Fotosensitivite*
      • Ağız, genital, nazal ülserler*
      • Makülopapüller döküntü
      • Pannikülit
      • Alopesi
      • Subakut kutanöz lupus
      • Ürtiker
      • Ürtiker / anjioödem
      • Palpabl purpura
      • Bacak ülserleri
      • Reynaud fenomeni
      • Renal
        • Hücresel attıklar veya glomerülonefrit
        • Proteinüri veya membranöz nefropati veya nefrotik sendrom*
        • Gastrointestinal
          • Pankreatit
          • Lupus enteropatisi
          • Peritoneal serosit
          • Hepatit
          • Hepatomegali
          • Serolojik
            • Otoantikorlar*
            • Hipokomplemanemi
            • Akut faz proteinlerinde artma
            • Hematolojik
              • Hemolitik anemi*
              • Hemolitik olmayan anemi
              • Lökopeni*
              • Lenfopen*i
              • Trombositopeni*
              • Kas-iskelet Sistemi
                • Artrit*
                • Artralji
                • Avaskülr nekroz
                • Myosit
                • Nörolojik
                  • Psikoz*
                  • Nöbetler*
                  • Depreyon
                  • Bilişsel bozulma
                  • Başağrısı
                  • Serebrit
                  • Transvers myelit
                  • Periferik nöropati
                  • Episklerit veya sklerit
                  • Kardiyak
                    • Perikardit*
                    • Myosit
                    • Libman-sacks endokarditi
                    • Pulmoner
                      • Plevrit*
                      • Alveolar kanama
                      • Pulmoner hipertansiyon
                      • Büzüşen akciğer sendromu
                      • İntestinal akciğer hastalığı
                      • Pulmoner emboli

SLE’li hastalarda çeşitli otoantikorlar saptanmış tır. Bunlar hastalığın işaretleridir. SLE’de bulu nan otoantikorlar  bölümün sonundadır.

Duyarlı bir tahlil kullanıldığında, SLE hastala rının hepsinde (%99) (ANA) antinükleer anti korlar (+) bulunmuştur.

SLE etyolojisi bilinmeyen ve çeşitli otoantikor larla güçlü bir ilişkisi olan ve çok sayıda sistemi tutan otoimmün bir hastalıktır. Doku ve hücre hasarı oluşturur.

Epidemiyoloji : Çocuklar ve yaşlılarda dahil ol mak üzere her yaşta, her ırkta ve her cinste görü lür. Ancak %90 kadınlarda ve siyahlarda görülür. 1º akrabalarda risk artışı 15-20 mislidir Doğurganlık dönemi dışında E:K=1:2dir. Vakaların %90’õ doğurganlık çağındaki kadın larda görülür.

Patogenez : SLE’nin kaynağı bilinmemekle beraber artan çalışmalarda elde edilen deliller  genetik, immünolojik, hormonal ve olası çevre koşullarının kombinasyonunun hastalığa neden olduğu yönündedir. Penetransın düşük olduğu susceptibilite genleri bulunmasına rağmen hastalığın çıkmaması veya aynı patolojinin farklı genetik özelliklerden oluşabilmesinden anlaşılıyor. SLE otoantikor ve immün komplex lerin alt gruplarının neden olduğu doku hasarlan ması sonucu oluşur. Anormal immün yanıtlar:

1. 1. Poliklonal ve antijen spesifik T ve B lenfost hiperaktivitesi ve
2. Bu hiperaktivitenin yetersiz düzenlenmesi ni içerir.

İşte bu anormal immün yanıtlar olasılıkla yatkın lık oluşturan  genler ve çevre arasındaki etkile şim sonucunda oluşmuştur. Hastalığın ortaya çıkması için birçok hastanın genetik yatkınlığı nın olması yanında muhtemel çevresel faktörle rinde uyarılması gerekir. Birçok etnik grupta, SLE ile ilişkili olduğu en sık gözlenen genetik belirleyici (marker), defektif veya yok lmuş bir sınıf (class) III aleli olan C4AQD’dır. (hastala rın %40-50’sinde gözlenir). Birçok grupta HLA-DR2 veya HLA-DR3 arasında ilişki vardır. Tek gen ilişkisi HLA class II (özellikle DQb) ve SLE’nin alt tiplerini gösteren otoanti korlar arasında vardır.  Örneğin Ro/La (SS-A/SS-B)’ye karşı olan otoantikorlar subakut kutanöz lupus ve genellikle DR3 ile geçen belirli DQA ve DQB genleri ile ilişkilidir. FcgR-IIIA farklı etnik gruplarda SLE için    predispozandır.

Birçok laboratuvardan alde edilen genom taramaları, kardeşlerde ve akraba ailelerde hastalığın genetik ilişkisinin 1. kromozomdaki iki bölge olduğunu göstermiştir.

1. bölge 1q23, FcgR-IIA genini içerir.
2. bölge olan 1q41-42 ise poli (ADP-ribozil) polimeraz (PARP) içerir ve bu DNA tamiri ve apoptozda rol oynayan başka bir gendir.

SLE’nin alevlenmesine neden olan çevresel faktörlerin büyük kısmını ultraviyole-A ve Ultraviyole-B oluşturur. Hastaların yaklaşık %70’ inde fotosensitivite vardır.

T-hücresinin yardımı hastalığın tam olarak oluşmasında esastır. CD4+CD8-,SD4-CD8+ ve CD4-CD8- fenotipindeki hücrelerin tümü SLE de otoantikor yapımına yardım eder.

MHC dışındaki genetik faktörler:

• Kompleman

ü     Kompleman eksiklikleri (C1q, C1r/s, C4 eksikliği)

ü     C2 eksikliği (RR:40)

ü     Homozigot C4A eksikliği (null) (populasyonda %1, SLE hastalarında %13-15 (RR:15-20))

ü     Heterozigot C4A eksikliği (C4A*Q0): popülasyonda %13-20, SLE hastalarında %35-60 (RR:2-3)

ü     MBP gen defektleri: “ lupus ve enfeksi yon

• FcgR gen defektleri

FcgR-IIA [CD32] (Mo/Mac ve nötrofiller de) IgG2’ye karşı affinite azalması

FcgR-IIIA (NK, Mo): azalmış ekspresyon

• Apoptosis: lpr [Fas] ve gld [Fas-L] Bu mutasyonlar İnsanda henüz saptanamamış (birkaç çocukta gösterilen Fas mutasyo nu ž lenfoproliferasyon /otoimmünite hariç) Apopto sis önlenince self-reaktif T- ve B- ortaya çıkı yor (periferik toleransın bozulması) Mutant (homozigot) farelerde double negatif T artışı görülüyor.

• Sitokin gen allelleri?

Sitokin gen allelleri: TNF-a, IL-10, IL-6

• Çevresel faktörler

ü     Besinler?

ü     Kimyasallar?

ü     Virüsler:çok araştırlmış ama kesin değil

ü     Çocuk yaştaki lupuslularda EBV enfeksiyonu prevalansı artmış

ü     Gözlenen etkenler:

ü     Hormonlar (estrojenler, androjenler)

ü     İlaçlar (procainamid, hidralazin): Tablo gerçek SLE değil

Çevresel faktörlerin suseptibilite genleri ile etkileşerek lupusa yol açtığı olası. Ama belirli bir çevresel etken henüz gösterilememiş. Belli organ spesifik otoimmün hastalıkların aksine (diabet ve multiple skleroz) coğrafik öbeklenme lupusta yok. Gözlenen çevresel faktörler var: güneş ışığında kalan lupuslularda deri döküntü sü hatta sistemik semptomlar ortaya çıkabiliyor; viral ve bakteriel enfeksiyonlardan sonra hasta lık aktive olabiliyor; alınan hormonlarla hasta lık başlayabiliyor (estrojenler). Androjenler supresif etkili.

• Epitope spreading

Epitope spreading olmadan moleküler mimicry düşünülemez. Nükleer antijenler üzerindeki kriptik epitoplara karşı immünizasyon epitopla rın genişlemesine yol açar (anti-Sm ž U1RNP; anti-Ro ž anti-La)

• Otoantikorlar

ANA %95 pozitif ve tarama testi. Multivalan olduklarından B-hücrelerini kuvvetle uyarırlar. Antihiston antikorlar spesifik değil: çeşitli romatik hastalıklarda ve drug-induced lupusta. Sm %20-30 pozitif.

Üst solunum yollarının grup A streptokokal enfeksiyonunun nonpürülan bir komplikasyonu streptokokal enfeksiyon ile ARA kliniğinin oluşması arasında 3 haftalık bir latent period vardır. ARA çeşitli organları tutan bir vaskülit tir. Kalp, eklemler, beyin, deri ve tendonları tutar. Derinin lokalize enfeksiyonlarından sonra (impetigo) görülmez.

Epidemiyoloji:

Görüldüğü yaş: Streptokokal farenjitin sık oldu ğu yaşlarla paralellik gösterir (5-15 yaş) Sosyo ekonomik düzeyi düşük olan toplumlarda (yaklaşık 100-150/100000) gelişmiş toplumlara (0.5-3/100000) göre daha fazla görülür. 1985 yılında ARA prevalansı düşük grupta bulunan Amerika Birleşik Devletlerinde orta ve yukarı gelir düzeyindeki kişiler arasında anamnezle ve serolojik testlerle doğrulanan üst solunum yolu enfeksiyonu olmaksızın görülen vakalardaki önemli artış bakteri virülansının da önemli olduğunu göstermektedir.

Antijenik yapılar

Konakçıya ait faktörler: Streptokokal farenjit geçirenlerin sadece % 2-3’ünde olmaktadır. Tekrarlama olasılığı % 30-70 arasındadır. Ailenin fertleri arasında görülme sıklığı artmak tadır.

Zabriskie etal: B lenfositlerde D8/17 monoklo nal antikoru ile tanımlanan bir alloantijen (%90’a karşılık % 14) HLA klas II ile ilişki bulunduğu gösterilmiştir. (HLA DR2 ve HLA DR4)

Doku zedelenmesinin mekanizması

Moleküler ‘mimicry’

İmmünolojik bir mekanizmayı destekleyen bulgular :

(1)Peptidoglikanların adjuvant ve proinflamatu ar etkisi

(2) A grubu streptokoklarla insan mitral kapağı dokusunda bulunan glikoproteinlerin antijenik benzerliğinin gösterilmesi

(3) M proteinine karşı nötralizan antikorların hastalığa karşı koruyucu etkisinin olması

(4) amino terminalinde çeşitlilik (polimorfizm) gösteren M proteininin çeşitli epitopları ile insan kalp, beyin ve böbrek dokusu arasındaki antijenik çapraz reaksiyonların bulunması.

Deneysel kanıtlar

• Serumda kardiak dokulara karşı antikorların varlığı gösterilmiştir
• Myosine karşı monoklonal antikorlar bazı türlerde myokardite neden olurken (DBA/2 fareleri) bazılarında olmamaktadır (BALB/c fareleri)
• Periferik kan lenfositlerinin in vitro myokard kültür hücrelerinde sitotoksik
• Aynı hastanın homolog serumunun ortama eklenmesi sitotoksik yanıtı engellemekte

Klinik Belirtiler:

Majör belirtiler:

1. Artrit : En sık görülen (% 70) ama en az spesifik olan semptomdur. Büyük eklemleri asimetrik olarak tutar. Gezici özelliktedir. Bir kaç günde geçer. Nadiren kronik ve kalıcı deği şikliklere yol açar. Salisilatlara yanıt çok iyidir.

2. Kardit : %50 olguda görülür. Artritten bir hafta kadar geç çıkabilir. Myokardit ve endokar dit şeklindedir; bazen bunlara  perikardit eşlik edebilir (pankardit). Taşikardi myokardit lehine bir bulgudur. Myokardite aritmiler ve blok eşlik edebilir. EKG’de P-R uzaması görülebilir. Endokardit valvülit şeklindedir

3. Kapak tutulumu : Mitral kapak tutulumu %65, aort kapağı ile birlikte %94; tek başına aort kapağı % 6dır. Akut valvulitte yetmezlik, kronik valvülitte ise darlık üfürümü duyulur. Mitral yetmezliğinde: yüksek frekanslı, yumuşak, holosistolik üfürüm Relatif mitral darlığı nedeniyle, düşük frekanslı, orta veya geç diastolik üfürüm eşlik edebilir (Carey-Coombs üfürümü)

Aort yetmezliği: sol üçüncü interkostal aralıkta, ikinci sesin aortik komponenti ile başlayan dekreşendo tarzında erken diastolik bir üfürüm duyulur.

3. Sydenham koresi: Bazal ganglionlardaki kaudat nükleusun inflamasyonu (% 15-30)dur. Latent periodu 3-6 ay bazen 12 aydır. Choreiform belirtiler: istemsiz, amaçsız hare ket ve müsküler inkoordinasyondur. Karakteris tik bulgular:

1)    Dilde ‘wormian’ (solucanvari) fasikülas yonlar

2)    Kol ekstansiyonunda ellerde ‘spooning’ (kaşıklaşma)

3)    Kollar başın üzerine kaldırıldığında ellerin pronasyonu

4)    Milkmaid’s grip: muayene eden doktorun parmaklarını tuttuğunda el kaslarındaki irregüler kasılmalar

5)    Yetersiz fonasyon (uzun süreli ses çıkaramama)

6)    Yukarı doğru vertikal çizgi çizme sırasında dalgalanma olmasıdır.

Hastalar emosyonel yönden labildir, en ufak engelde ağlayarak yanıt verirler. Yakınmalar genellikle geçici olup 2-4 hafta bazen aylarca sürebilir. Kalp bulguları hafif olabilir ve gözden kaçabilir

4. Eritema marginatum :Tipik kaşıntısız bir deri döküntüsüdür. % 2-3 görülür. Ortası soluk çevre eritemli çember şeklindedir. Genellikle gövde ve üst ekstremitelerin birleşme yerinde dir. Sıcakla belirginleşirler.

5. Subkütan nodüller :Çoğu kez kronik roma tizmal karditli hastalarda görülür (% 2-3). Ekstansör tendonlarda Dirsek, PIP eklemler, ayak bileği spinöz çıkıntılar hareketli, ağrısız ve yaklaşık 1 cm çapında olan nodüllerdir.

Minör belirtiler

Nonspesifik olup diğer pek çok hastalıkta da görülürler.

• Ateş
• Artralji
• artmış akut faz reaktanları
• uzamış P-R aralığı

Streptokok antikor testleri

• ASO (antistreptolizin O)
• ASK (antistreptokinaz)
• ASH (antistreptokokal hyaluronidaz)
• Anti-Dnase B
• anti-NADase
• Streptozyme
• Tipe özgü antikor belirlenmesi
• Anti-A karbonhidratı (grup testi)

Karditin tedavisi:

antiinflamatuvar ilaçlar : Hafif ve orta derece deki karditte salisilatlar; 80-100 mg/kg/gün 4 eşit doza bölünerek verilir. 4-8 hafta devam edilip, sonraki 4 haftada azaltılarak kesilir. Pankarditi olanlar tercihan steroid ile tedavi edilmelidir. Prednizon 2mg/kg/gün tek defada verilmelidir (15 gün kadar sürüp sonra 2-3 haftada azaltılarak kesilir. İlacın kesilmesine bir hafta kala steroidin azaltılmasına bağlı nüksü önlemek amacıyla salisilat başlanmalıdır. Teda vi sırasında akut faz reaktanlarının ölçülmesi faydalıdır. Duruma göre digital, parenteral inotropik ajanlar (dobutamin, dopamin, veya amrinon), vazodilatör ilaçlar (kaptopril, enalap ril) ve diüretikler kullanılabilir

Artrit: Kardit olmaksızın artrit salisilatlara çok iyi yanıt verir. 50-75 mg/kg/gün 4 eşit dozda başlanır yanıt alınamazsa 100 mg/kg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Tedaviye 2 hafta devam edilip sonraki 2-3 haftada azaltılarak kesilir.

Chorea: Tedavisinde antikonvülsan tedavi kul lanılır (fenobarbital, haloperidol ve valproate)

Antibiyotik tedavisi : Boğaz kültürü ve antikor testleri negatif de olsa bütün hastalar streptokokları eradike edici bir tedavi almalıdır. Penisilin allerjisi olanlarda eritromisin tercih edilen ilaçtır. İ.m.uzun etkili penisilin (benzatin penisilin) karditli olgularda tercih edilir.

Streptokok eradikasyonu için sülfonamidler, trimetoprim ve tetrasiklinler kullanılmamalıdır.

Akut romatizmal ateş geçiren hastalar 21 yaşına kadar 5 yıl süre ile profilaksiye alınmalıdır. Kalp tutulumu olan hastalar bakteriel endokar dit riski de gözönüne alınarak hayat boyu profi laksiye alınmalıdır.